title

Inschrijfformulier

   

Voordat u het formulier invult, verzoeken wij u telefonisch contact op te nemen met de praktijk.*

Wanneer wij uw vraag om inschrijving akkoord hebben bevonden, vult u het formulier in. Wij schrijven u dan in.

Indien u een kennismakingsgesprek wenst, kunt u dat aangeven.

Vergeet u niet uw vorige huisarts in te lichten: hij/zij moet u ‘uitschrijven’ en ons uw medisch dossier toezenden.

 

[]
1 persoongegevens
2 contactgegevens
3 verzekering
4 afsluiting
Geslacht
Achternaam
no-icon
Meisjesnaamindien van toepassing
no-icon
Voorletter(s)
no-icon
Roepnaam
no-icon
Geboortedatum
date_range
BSNBurger Service Nummer
no-icon
Straat
no-icon
Huisnummerevt. met toevoeging
no-icon
Postcode
no-icon
Woonplaats
no-icon
Telefoonnummervaste lijn
icon-phone
Mobiele nummer
icon-mobile
Naam zorgverzekeraar
no-icon
Polisnummer
no-icon
Naam vorige huisarts
no-icon
Plaats vorige huisarts
no-icon

Gaat u akkoord met het uitwisselen van (een samenvatting van) uw medische gegevens met andere zorginstellingen, zoals Huisartsenpost, apotheek en Spoed Eisende Hulp? 

Voor meer info kijk op VZVZ en voor tegenargumenten op ikgeentoestemming.nl

Om uw keuze kenbaar te maken met uw DigiD, ga naar ikgeeftoestemming.nl

Of download dit formulier, vul het in, en lever het in bij de praktijk.

Ook als u geen toestemming wil geven, moet u dat schriftelijk aan geven.



Wenst u een kennismakingsgesprek?
Opmerkingen
0 / 400
keyboard_arrow_leftvorige
volgendekeyboard_arrow_right

 

U kunt indien bovenstaand formulier niet werkt een inschrijfformulier downloaden, invullen en retour mailen naar de praktijk (info@doktervandijk.nl) of afgeven aan de balie.

 

* januari 2018: Vanwege drukte in het aantal aanmeldingen, is de praktijk tijdelijk ‘gesloten’ voor nieuwe patiënten (m.u.v. partners of gezinshereniging en -uitbreiding). Hiermee zorgen wij dat de kwaliteit van zorg voor de ingeschreven patiënten gewaarborgd blijft. U kan uiteraard een andere praktijk in Oisterwijk benaderen met de vraag of zij nog nieuwe patiënten aannemen, of over enkele maanden nog eens bij onze praktijk informeren.