title

Inschrijfformulier

   

Voordat u het formulier invult, verzoeken wij u telefonisch contact op te nemen met de praktijk.*

Wanneer wij uw vraag om inschrijving akkoord hebben bevonden, vult u het formulier in. Wij schrijven u dan in.

Indien u een kennismakingsgesprek wenst, kunt u dat aangeven.

Vergeet u niet uw vorige huisarts in te lichten: hij/zij moet u ‘uitschrijven’ en ons uw medisch dossier toezenden.

 

[]
1 persoongegevens
2 contactgegevens
3 verzekering
4 afsluiting
Geslacht
Achternaam
Meisjesnaamindien van toepassing
Voorletter(s)
Roepnaam
Geboortedatum
BSNBurger Service Nummer
Straat
Huisnummerevt. met toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummervaste lijn
Mobiele nummer
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Naam vorige huisarts
Plaats vorige huisarts

Gaat u akkoord met het uitwisselen van (een samenvatting van) uw medische gegevens met andere zorginstellingen, zoals Huisartsenpost, apotheek en Spoed Eisende Hulp? 

Voor meer info kijk op VZVZ en voor tegenargumenten op ikgeentoestemming.nl

Om uw keuze kenbaar te maken met uw DigiD, ga naar ikgeeftoestemming.nl

Of download dit formulier, vul het in, en lever het in bij de praktijk.

Ook als u geen toestemming wil geven, moet u dat schriftelijk aan geven.



Wenst u een kennismakingsgesprek?
Opmerkingen
0 / 400
vorige
volgende

 

U kunt indien bovenstaand formulier niet werkt een inschrijfformulier downloaden, invullen en retour mailen naar de praktijk (info@doktervandijk.nl) of afgeven aan de balie.

 

* januari 2017: Vanwege drukte in het aantal aanmeldingen, is de praktijk momenteel tijdelijk ‘gesloten’ zijn voor nieuwe patiënten (m.u.v. partners of gezinshereniging en -uitbreiding). Hiermee zorgen wij dat de kwaliteit van zorg voor de ingeschreven patiënten gewaarborgd blijft. U kan uiteraard een andere praktijk in Oisterwijk benaderen met de vraag of zij nog nieuwe patiënten aannemen, of over enkele maanden nog eens bij onze praktijk informeren.