Inschrijfformulier

Voordat u het formulier invult, verzoeken wij u telefonisch contact op te nemen met de praktijk. Wij kunnen u dan aangeven of wij nog patiënten aannemen.*

De praktijk is in principe gesloten voor nieuwe patiënten en wij nemen alleen nieuwe patiënten aan wanneer er vanwege natuurlijk verloop (overlijden, verhuizing) plaats is in onze praktijk. Dit om de kwaliteit van onze zorg te kunnen waarborgen.
Wanneer wij uw vraag om inschrijving akkoord hebben bevonden, vult u het formulier pas in. Wij schrijven u dan in.

Indien u een kennismakingsgesprek wenst, kunt u dat aangeven.

Vergeet u niet uw vorige huisarts in te lichten: hij/zij moet u ‘uitschrijven’ en ons uw medisch dossier toezenden.

U kunt -indien onderstaand formulier niet werkt- een inschrijfformulier (PDF bestand) downloaden en invullen, of in uw browser invullen, en retour mailen naar de praktijk (info@doktervandijk.nl) of afgeven aan onze balie.