Preloader image
   
Title Image

Inschrijfformulier

Voordat u het formulier invult, verzoeken wij u telefonisch contact op te nemen met de praktijk.*

De praktijk is in principe gesloten voor nieuwe patiënten en wij nemen alleen nieuwe patiënten aan wanneer er vanwege natuurlijk verloop (overlijden, verhuizing) plaats is in onze praktijk. Dit om de kwaliteit van onze zorg te kunnen waarborgen.
Wanneer wij uw vraag om inschrijving akkoord hebben bevonden, vult u het formulier pas in. Wij schrijven u dan in.

Indien u een kennismakingsgesprek wenst, kunt u dat aangeven.

Vergeet u niet uw vorige huisarts in te lichten: hij/zij moet u ‘uitschrijven’ en ons uw medisch dossier toezenden.

[]
1 persoon
2 contact
3 verzekering
4 afsluiting
Geslacht

Gaat u akkoord met het uitwisselen van (een samenvatting van) uw medische gegevens met andere zorginstellingen, zoals Huisartsenpost, apotheek en Spoed Eisende Hulp? 

Voor meer info en het doorgeven van uw keuze kijk op volgjezorg.nl

Ook als u geen toestemming wil geven, moet u dat aan geven.

Ik geef toestemmingmaak uw keuze
Wenst u een kennismakingsgesprek?
keyboard_arrow_leftvorige
volgendekeyboard_arrow_right

U kunt indien bovenstaand formulier niet werkt een inschrijfformulier downloaden, invullen en retour mailen naar de praktijk (info@doktervandijk.nl) of afgeven aan de balie.

* april 2018: Vanwege drukte in het aantal aanmeldingen, is de praktijk tijdelijk ‘gesloten’ voor nieuwe patiënten (m.u.v. partners of gezinshereniging en -uitbreiding). Hiermee zorgen wij dat de kwaliteit van zorg voor de ingeschreven patiënten gewaarborgd blijft. U kan uiteraard een andere praktijk in Oisterwijk benaderen met de vraag of zij nog nieuwe patiënten aannemen, of over enkele maanden nog eens bij onze praktijk informeren.